Una nueva clasificación de los Trastornos Mentales con polémica

El próximo 18 de mayo a las siete de la mañana, hora de la costa este de los EEUU, se descubrirán los detalles de la última y quinta edición de uno de los grandes ‘best-seller’ de la Psiquiatría, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés). El DSM, que llevaba casi dos decenios sin renovarse, es el libro en el que los expertos en salud mental podemos encontrar las claves para diagnosticar trastornos y tratar a nuestros pacientes.

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Ese día, en San Francisco, el cabeza de cartel del encuentro anual de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) será la presentación de la polémica nueva versión del DSM. Más de 400 especialistas en 13 grupos de trabajo han colaborado en el documento durante un proceso oficial de seis años que ha costado 25 millones de dólares.

El precio de cada ejemplar se ha fijado en 199 dólares y el retorno de la inversión está asegurado. Psiquiatras, médicos de cabecera, trabajadores sociales, jueces y periodistas necesitarán la nueva versión para decodificar las enfermedades mentales en el contexto académico, clínico y social. Pero en el reino de la salud mental, no siempre se trabaja a gusto de todos.

APA

A menos de un mes de su presentación, el 29 de abril el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EEUU anunció que se desvincula de los criterios del nuevo DSM. “Los pacientes con enfermedades mentales se merecen algo mejor”, escribía Thomas Insel, director del NIMH, en su blog.

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En mi humilde opinión hay un cambio fundamental entre la clasificación que se usa actualmente (DSM-IV) y las propuestas para el DSM-V. Se pretende dar un salto conceptual muy importante pasando de tener una clasificación basada en la agrupación de síntomas y síndromes, a otra que pretende basarse en la etiopatogenia de las enfermedades mentales. Esto supone un cambio de paradigma fundamental y que también tiene riesgos importantes.

A partir de ahora, el centro estadounidense se regirá por sus propios estándares para clasificar las psicopatologías. A través del proyecto Research Domain Criteria, el NIMH está creando otro sistema, que basarán, según ellos, en observaciones y medidas neurobiológicas. “La decisión es sorprendente y marca una separación clara entre la esfera clínica y la investigación de los trastornos mentales -comenta a la agencia SINC Miquel Bernardo, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica-. La crítica estaba implícita en el lanzamiento del DSM-5, pero no de una forma tan radical”.

Sin declaraciones

La actitud del NIMH ha desconcertado a la comunidad científica y nadie entiende el porqué del ‘divorcio’. El 3 de mayo, la APA difundió su reacción oficial, en la que David J. Kupfer, responsable de la nueva edición, valoró el esfuerzo del NIMH en la contribución del avance del conocimiento científico, pero dejó claro que su clasificación “no puede suplantar al DSM-5, sólo es complementaria”.

La preparación del DSM-V

De la clínica a la fisipatología: Cuando a principios de este siglo la APA se puso a la tarea de sacar una nueva edición fue allanando el terreno para un auténtico giro copernicano en el enfoque conceptual. La psiquiatría se había vuelto muy biológica, y buscaba aplicar el modelo médico tradicional a todas las enfermedades. Y en esta línea los creadores de la nueva clasificación consideraron que había llegado el momento de dar un paso adelante, estableciendo como criterio principal de referencia para definir los trastornos mentales, no tanto la fenomenología y curso clínico, como la fisiopatología. En esta línea publicaron en 2003 una “Agenda de Investigación para el DSM-V” que tenía los siguientes capítulos: 1) desarrollo de una clasificación basada en la fisiopatología; 2) aspectos evolutivos (cambios psicológicos a lo largo de la vida); 3) trastornos de personalidad y trastornos relacionales; 4) relación entre trastorno mental y discapacidad; y 5) influencia de la cultura en el diagnóstico psiquiátrico.

Como podemos ver los objetivos eran muy ambiciosos, especialmente el primero: la fundamentación en la fisiopatología. Los autores del documento de la agenda de investigación del DSM-V reflexionaban sobre las tres cuestiones básicas que debe tener una clasificación: en primer lugar su utilidad, ya que sirve para un propósito. En segundo lugar su fiabilidad, es decir, el grado en que sus usuarios se ponen de acuerdo. Y en tercer lugar, validez, que es el grado en que refleja el mundo real.

Tenso debate

Este giro copernicano en el criterio principal de la clasificación ha provocado no pocas críticas entre grandes líderes de la psiquiatría americana. Por ejemplo, Allen Frances y Robert Spitzer, presidentes de los comités del DSM-III y DSM-IV, han criticado este enfoque, y han alertado de los peligros que supone. En la revista “Psychiatric Times” la psiquiatría mundial asiste atónita al cruce de descalificaciones entre Frances y Spitzer, por un lado, y los responsables de la APA, por otro. Éstos han reprochado a los críticos que ponen palos en la rueda por intereses económicos (seguir cobrando derechos de autor del DSM-IV).

Frances reprocha a los líderes del DSM-V que puede haber intereses de la industria farmacéutica en incluir trastornos subumbral en la clasificación, y así aumentar las tasas de prescripción. También afirma que, aunque el conocimiento neurocientífico de las enfermedades mentales ha aumentado notablemente, todavía no conocemos la fisiopatología de ninguna enfermedad mental. Por ello, no disponemos de ninguna prueba bioquímica, genética, de neuroimagen, o neurofisiológica, que nos permita diagnosticar una enfermedad mental. Por lo tanto tenemos que seguir basándonos en la clínica como elemento determinante para el diagnóstico.

Dos enfoques

Por resumir podemos afirmar que hay dos posiciones claramente diferenciadas respecto al DSM-V. Por un lado están los conservadores que defienden que el conocimiento científico no ha avanzado tanto como para hacer grandes cambios. Por otro lado está la posición neurocientifista que, siguiendo el modelo de la “concepción absoluta”, busca reducir la fenomenología clínica a mecanismos neurocientíficos en los criterios diagnósticos.

Los defensores de la nosología basada en las neurociencias consideran que el conocimiento que aportan ya ha alcanzado la mayoría de edad y ya tiene utilidad práctica. Frances considera que esto no es así y que aun quedan años (o décadas) para que el conocimiento neurocientífico sea aplicable al diagnóstico.

Personalmente creo que la posición de Frances es más sólida. Si las neurociencias han avanzado tanto en psiquiatría ¿Por qué no tenemos ninguna técnica que podamos utilizar en la práctica clínica?¿Acaso existen marcadores en psiquiatría como el electrocardiograma en cardiología, las transaminasas en hepatología, o los marcadores tumorales asociados a pruebas de imagen? Evidentemente no. Tenemos un buen número de genes candidatos pero ninguno con una validez predictiva suficiente. Los marcadores neurofisiológicos y las pruebas de neuroimagen no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad. La epigenética nos ha enseñado que el hecho de que el gen esté presente no se correlaciona siempre con un fenotipo determinado.

En una de las reuniones del grupo de trabajo de los trastornos psicóticos se denominó “La deconstrucción de la psicosis”. Se entiende como tal que quieren destruir el concepto de trastorno psicótico que venimos utilizando desde hace 100 años. De hecho, el grupo de trabajo propone que desaparezcan los conceptos clásicos de esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica e indiferenciada. Sin embargo, no vemos claro la alternativa o el avance que esto supone. Por ello nos parece más sensata la propuesta de Frances: si las cosas no están claras mejor que se queden como están.

Conclusión:

Pienso que el enfoque del DSM-V parte de una premisa aun por demostrar: que el diagnóstico psiquiátrico basado en las neurociencias ya es aplicable a la práctica clínica cotidiana. Seguramente, el diagnóstico de la enfermedad mental terminará fundamentado en el conocimiento neurocientífico. Pero la cuestión no es esa, sino si, en el momento actual el conocimiento de la psiquiatría basada en las neurociencias tiene la madurez suficiente para ser incluido en los algoritmos diagnósticos de una clasificación de trastornos mentales.

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Acerca de juanchaconpsy

Psicólogo Clínico,Jurídico,Forense,Terapeuta Familiar,Psicoterapéuta,Criminólogo,Formador,Esp. RR.HH, Coach
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